SDIT Al Falah Cawas Klaten: Formulir pendaftaran 2017/2018

Pengajuan Formulir Pendaftaran

Segala puji bagi Allah tidak ada yang berhak diibadahi kecuali Dia. Salam dan sholawat selalu tercurah kepada Nabi Muhammad , para sahabat, tabi’in, tabi’ut tabi’in serta pengikutnya yang setia sampai yaumul qiyaamah.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

………………………………………………

(diisi nama orang tua/wali calon siswa)

mengajukan permohonan kepada SD Islam Terpadu Al Falah, untuk dapat menerima anak kami yang bernama:

anak kandung anak angkat anak asuh

menjadi Siswa Kelas 1 SD Islam Terpadu Al Falah Tahun Pelajaran 2017/2018.

Klaten,…………………2017

Orang Tua/Wali Calon Siswa

(………………......................)

Surat Pendaftaran Siswa Baru Tahun Pelajaran 2017/2018

DIISI DENGAN HURUF BALOK

A. Data Diri Calon Siswa

1. Nama Lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

4. Tempat/tgl.Lahir :

5. Agama :

(darisatuibu)

6. Kewarganegaraan : WNI WNA Keturunan

Orang

7. Anak Nomor :

8. Jumlah Saudara Kandung :

Orang

9. Jumlah Saudara Tiri :

Orang

10. Jumlah Saudara Angkat :

11. Bahasa sehari-hari : Indonesia Jawa

Lainnya yaitu

12. Berat Badan :

13. Tinggi Badan :

14. Golongan Darah : O B AB

15. Penyakit yang pernah diderita : Step Typus Epilepsi

Ashma Maag

Diare berat

Yang lainnya

16. Alamat : _____________________ RT_____ RW _____

Kel ____________________Kec. ____________

Kota/Kab _______________________________

No. Telp/HP. ____________________________

17. Bertempat tinggal pada/bersama : Orang Tua Menumpang

Asrama

18. Jarak dari dari rumah ke sekolah ini : :

19. Prestasi yang pernah diraih

a. Di Sekolah : ________________________________

b. Di Luar Sekolah : ________________________________

B. Data Tentang Orang Tua/Wali

No	KETERANGAN	AYAH	IBU
1	Nama Lengkap	.....................................	......................................
2	Tempat/Tgl.Lahir	.....................................	.....................................
3	Pendidikan Terakhir/Tertinggi	.....................................	.....................................
4	Pekerjaan/Jabatan (Bisa lebih dari satu)	.....................................	.....................................
5	Alamat (tempat) Kerja	.....................................	.....................................
6	Jarak rumah dengan tempat kerja	Kurang lebih.......km	Kurang lebih.......km
7	Penghasilan/bulan	Rp ..........................	Rp ..........................
8	Status tempat tinggal	a. Milik sendiri b. Kontrak/sewa, dinas c. Lain-lain yaitu: .........................	a. Milik sendiri b. Kontrak/sewa, dinas c. Lain-lain yaitu: .........................
9	Bahasa Keseharian	.....................................	.....................................
10	Kemampuan membaca Al Qur’an	a. Lancar dengan tajwid b. Lancar tanpa tajwid c. Biasa d. Terbata-bata e. Belum bisa baca (mohon dilingkari huruf pilihan)	a. Lancar dengan tajwid b. Lancar tanpa tajwid c. Biasa d. Terbata-bata e. Belum bisa baca (mohon dilingkari huruf pilihan)
11	Pernah menunaikan ibadah Haji/Umroh	.....................................	.....................................
12	Organisasi Islam atau Majelis Taklim yang pernah/masih diikuti	a. ................................. b. ................................. c. .................................. d. ..................................	a. ................................. b. ................................. c. ................................. d. ..................................
13	Buku/majalah/surat kabar/tabloit Islam yang pernah dibaca	a. ................................. b. ................................. c. ................................. d. .................................	a. ................................. b. ................................. c. ................................. d. .................................

C. Data Wali Calon Siswa (jika tinggal dengan wali)

1. Nama Lengkap : ...........................................................................

2. Alamat tempat tinggal : ...........................................................................

3. Kaitan hubungan keluarga : ...........................................................................

4. Pendidikan terakhir : ...........................................................................

5. Pekerjaan : ...........................................................................

6. Alamat tempat tinggal : ...........................................................................

...........................................telp..........................

7. Penghasilan perbulan : ...........................................................................

D. Data Saudara dari Calon Siswa

(Termasuk Calon Siswa sesuai urutan)

No	Nama	L/P	Tempat/Tgl. Lahir	Sekolah	Ket
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NB. Bila ada yang telah meninggal, harap dicantumkan tahun meninggalnya.

E. ASAL MULA PENDIDIKAN CALON SISWA

1. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa Baru Kelas 1

Pindahan

2. a. Asal Anak Rumah tangga

Taman Kanak-kanak

b. Nama Taman Kanak-Kanak :

Kec. Kab/Kota

Tahun

c. Lama Belajar :

3. Pindahan Dari (Jika Pindahan)

a. Nama Sekolah :

Kec. Kab/Kota

c. Tanggal :

c. Dari Tingkat/Kelas :

Klaten, ...................... 2017

Orang Tua/Wali

(............................................)

Perkembangan Anak

Riwayat Kelahiran

1. Umur dalam kandungan : ............................. bulan ............... hari

2. Kelahiran : Normal

Operasi Caesar

Dengan alat bantu, yaitu............

3. Berat badan saat lahir : ............ Kg

4. Keterangan lain tentang kelahiran : .......................................................

A. Riwayat Kesehatan

1. Penyakit yang pernah diderita : Step Typus Epilepsi

Asma Maag Diare berat

Yang lainnya yaitu...................

2. Pernah melakukan operasi : Ya Tidak

3. Alergi : Ya Tidak
Penyebab alergi : Debu / Susu / Makanan .............................................................................

4. Penyakit yang sering diderita : .........................................................................

penyebabnya : .................................................................................................

5. Pantangan makanan karena alergi atau penyakit : .................................................................
Perkembangan Kehidupan :

6. Anak pernah pindah domisili ........... kali, yaitu di :........................................

7. Anak ditunggu di TK selama : ................ hari/bulan/tahun*)

8. Anak akan merasa nyaman di kelas bila diajar oleh guru :

Laki-laki Perempuan Sama saja

9. Anak selama ini Buang Air Kecil/Buang Air Besar dibantu oleh:

Sendiri Orang tua

Orang lain yaitu: ..................

10. Anak tidur dengan :

Sendiri Orang tua

Orang lain yaitu: ..................

11. Anak mengerjakan tugas dengan/disertai: ................

Sendiri Orang tua

Orang lain yaitu: ..................

12. Anak makan dibantu: .................

Sendiri Orang tua

Orang lain yaitu: ..................

13. Kegiatan/les yang pernah diikuti anak:

Drum band Menari Sempoa Bahasa Inggris

Komputer yang lain, yaitu: ..................................

14. Kondisi yang berkaitan dengan kemandirian dan kematangan anak yang perlu mendapat perhatian bila anak mengikuti program FDS (Full Day School) di SDIT AL FALAH adalah:

...................................................................................................................................................

Data ini bukan merupakan penilaian, tetapi digunakan untuk membantu bila putra/putri mengalami hambatan berada di SDIT AL Falah

*) Coret yang tidak sesuai

Latar Belakang/Motivasi (Data Wawancara)

1. Apa yang melatarbelakangi Bapak/Ibu memasukkan putra-putri ke Sekolah Dasar Islam Terpadu Al Falah?

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari sistem pendidikan di SDITAl Falah?

3. Berapa banyak waktu yang bisa Bapak/Ibu berikan untuk anak dalam hal pendidikan?

4. Kebiasaan-kebiasaan baik/penerapan agama Islam apa yang telah Bapak/Ibu berikan kepada putra/putri Anda?

5. Apakah Bpk/ibu bersedia mengikuti kegiatan pembinaan Ruhanidari Yayasan Al Falah?

6. Setelah putra/putri Bapak/Ibu diterima menjadi siswa SDIT Al Falah, peran apa yang bisa Bapak/Ibu sumbangkan untuk kemajuan sekolah?

7. Apa saran dan kritik Bapak/Ibu untuk kemajuan SDIT Al Falah?

Klaten, ................................2017

Orang Tua/Wali Calon Siswa

________________________

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

LEMBAR KESANGGUPAN KEWAJIBAN ADMINISTRASI

Dengan mengharap pahala dan keridhoan Allah , maka saya Orang Tua/ Wali dari,

Nama : ...........................................................

Nomor Pendaftaran : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

BERSEDIA :

1. Membayar Uang Seragam dengan rincian sebagai berikut (dibayar ketika Daftar Ulang):

No	Jenis Seragam	Putra	Putri
1	Biru Kombinasi	135.000,-	155.000,-
2	Putih Merah	135.000,-	155.000,-
3	Coklat Kombinasi	135.000,-	155.000,-
4	Hijau kombinasi	135.000,-	155.000,-
5	Kotak kotak	135.000	155.000
5	Olah Raga	100.000,-	110.000,-
6	Tempat Makan & Sendok	45.000,-	45.000,-
7	Tas	100.000,-	100.000,-
	Jumlah	920.000,-	1.030.000,-

2. Memberikan sumbangan sarana Penunjang Pendidikan sebesar (dibayar ketika Daftar Ulang):

a. Rp 400.000,- c. Rp 600.000,-

b. Rp 500.000,- d. Rp 700.000,-

3. Memberikan Infaq Pendidikan Bulanan/Syahriah (SPP) dan administrasi tiap bulan sebesar:

a. Rp 210.000,- c. Rp 230.000,-

b. Rp 220.000,- d. Lebih dari Rp. 230.000 (.............................)

4. Memberikan Uang Gedung :

a. Rp 750.000,- c. Rp 900.000,-

b. Rp 850.000,- d. Lebih dari Rp. 900.000 (.............................)

Demikian kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, semoga menjadi periksa. Mudah-mudahan Allah Yang Maha Kaya memberikan kemudahan, dan mengabulkan permohonan hamba-Nya.

Amiin, Yaa Mujibas Saailiin.

Klaten,_____________2017 M

1438 H

Orang Tua/Wali

_________________________

Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan:

1. Mohon dilingkari huruf di depan pilihan sesuai dengan kesanggupan/kelonggaran

2. Persyaratan Administrasi No. 1 & 2 harus dibayar ketika Daftar Ulang

3. Uang seragam sudah termasuk peci bagi putra & kerudung bagi perempuan serta bet.

4. Uang Gedung bisa diangsur sebanyak 3 kali

Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Orang Tua/Wali dari:

Nama Calon Siswa : ___________________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

Nomor Test : ___________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa,

Kami akan menerima secara ikhlas (tidak mengajukan pertanyaan dan gugatan) mengenai keputusan hasil Seleksi Penerimaan Siswa Baru Kelas 1 SDIT Al Falah Tahun Pelajaran 2016/2017 dan bersedia berperan aktif serta bertanggung jawab terhadap pendidikan anak

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa penuh tanggung jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakal.

Klaten,……………………..2017

Orang Tua/Wali Calon Siswa

SDIT AL FALAH

( ___________________ )

Tanda Tangan & Nama Terang

SDIT Al Falah Cawas Klaten

Minggu, 05 Februari 2017

Formulir pendaftaran 2017/2018

Postingan Populer